Es müssen nicht immer Medikamente und Spritzen sein. Die Manuelle Medizin ermöglicht nicht nur eine differenzierte Diagnose, sondern auch eine schonende Therapie von Funktionsstörungen des Bewegungsapparates. Mit gezielten Handgriffen lassen sich die Funktionsstörungen am Bewegungsapparat behandeln und Schmerzen nachhaltig lindern. Die Manuelle Medizin ist eine wirksame und schonende, naturwissenschaftliche Behandlungsmethode und hat ihre Ursprünge in der Osteopathie und Chiropraktik.

Ursprünge der Osteopathie

Andrew Taylor Still (1828-1917) litt im Kindesalter an häufigen Kopfschmerzen mit Übelkeit. Er behandelte sich als Kind mit einem Seil, welches er in zirka 20cm Höhe zwischen zwei Bäumen aufspannte. Er legte sich mit dem Hinterkopf auf das Seil, bis eine angenehme Dehnung am Nacken und Rücken spürbar war. Mit diesem Manöver konnte er jeweils die Kopfschmerzen erfolgreich behandeln. Später wurde er erfolgreicher Arzt und – auf Basis der eben geschilderten Erfahrung – der Begründer der Osteopathie.

Ursprünge der Chiropraktik

Auch die Chiropraktik ist aus einer ähnlichen Geschichte entstanden. Seit Harvey Lillard 1895 in einer nachvorne gebückten, ungewöhnlichen Position plötzlich ein Knacken im oberen Rücken hörte, war er schwerhörig. In einer Untersuchung 17 Jahre später bei D.D. Palmer (1845-1913) fiel eine Erhöhung im Rücken auf. Palmer wagte einen rotierenden Schubstoß auf die Erhöhung. Der Erfolg war verblüffend, Harvey Lillard konnte ab sofort wieder hören.

Entwicklung der Manuellen Medizin

Nach dem 2. Weltkrieg haben sich Ärzte zunehmends für manuelle Techniken (Osteopathie, Chiropraktik) interessiert.
Heute ist die Manuelle Medizin ein etablierter und weit verbreiteter Behandlungsansatz. Die stetig wachsenden Mitgliederzahlen der schweizerischen Ärztegesellschaft für Manuelle Medizin sprechen für sich. Mit über 1300 Mitglieder ist die SAMM eine grosse Ärztegesellschaft in der Schweiz.

Gut zu wissen

Manualmedizinische Techniken sind nicht immer die Methode der Wahl. Aber wenn die Behandlungsindikation stimmt und die Behandlung – meist eine kontrollierte Impulsbewegung an einem Wirbelgelenk – in guter Qualität ausgeführt wird, sind diese Methoden eine wahre Macht.

Quellen:
1.Still A.T., Autobiography. Pulbished by the Author. Kirksville, Mo., 1897, p 192. 
2.https://cranialacademy.org/patients/history-of-osteopathy/
3.Schweizerische Ärztegesellschaft für Manuelle Medizin (SAMM) Modul 1, Einführung, Dr. med. U. Böhni
4.Palmer DD. The Chiropractor’s Adjuster. Portland Printing House Company, 1910:18.

Fehlhaltungen

Die Natur hat uns nicht auf das alltägliche Sitzen vor dem Computer – und auch nicht für eintönige Fliessbandarbeiten vorbereitet. Die Evolution hat uns viel eher auf ein Setting mit täglicher, vielfältiger Bewegung optimiert. Fehlt dieser natürliche Stimulus (die vielfältige Bewegung), sind Schäden und Fehlhaltungen vorprogrammiert.

Zwei weitverbreitete und schädliche Fehlhaltungen als Beispiel
Zu den häufigsten Fehlhaltungen gehören das obere- und das untere gekreuzte Syndrom (nach Vladimir Janda, 1928-2002).

 
Die Haltung im Sitzen führt dazu, dass bestimmte Muskelgruppen zu wenig Dehnreiz erfahren und sich folglich verkürzen. Andere Muskelgruppen werden eher überdehnt und werden im Zuge dessen auch schwächer. Die Folge davon ist eine muskuläre Dysbalance, welche zu einer Fehlhaltung führt.

In der Regel ist es eine Frage der Zeit, bis die Fehlhaltung zu Symptomen – meist Schmerzen – führt. Haltungsassoziierte Schmerzen können beispielsweise von chronisch überlasteten, mit Triggerpunkten durchsetzten Muskeln stammen. Die Fehlhaltung kann aber auch zu einer schmerzhaften, mechanischen Überlastung der Facettengelenke (Wirbelsäulengelenke) oder zu einer schmerzhaften Einengung von Nerven führen.

Übungen als Prophylaxe und Behandlung

Die wohl häufigsten Ansatzpunkte für Übungstechniken sind folgende: Dehnung für Muskeln, Faszien und Nerven, Gelenkmobilisationen, Stärkung der Muskelkraft wie auch Verbesserung der neuromuskulären Stabilisation-/Koordination. Die unterschiedlichsten Kulturen auf allen Kontinenten haben die heilende Kraft diverser Übungen entdeckt und weiterentwickelt. Beispiele sind Yoga, Tai-Chi, Qigong, Pilates, Liebscher & Bracht bis hin zu diversen Sparten der heutigen Physiotherapie.

Ein wichtiger Faktor für Behandlungserfolge ist, dass das richtige Mass gefunden wird. Ein zu häufiger Fehler gerade bei chronischen Schmerzen ist, dass das Mass an Trainingsintensität überschritten wird und somit die Schmerzen eher noch stärker werden. Deshalb ist der Einsatz von Übungen jeglicher Art nicht trivial, sondern eine Gratwanderung. Für bestimmte Situationen, wie beispielsweise Fehlhaltungen, sind gezielte Übungen im richtigen Ausmass ein wichtiger Pfeiler auf dem Weg zur Schmerzlinderung oder Schmerzfreiheit.

Nein, Übungen sind kein Allerheilmittel, sondern eine Behandlung, welche massgeschneidert beim richtigen Patient im richtigen Ausmass und – bezogen auf das Beispiel von Fehlhaltungen – mit der nötigen Geduld und Disziplin – eingesetzt werden muss.

Das Wort Infiltration ist ein Überbegriff für Spritzen an verschiedenste Stellen mit den unterschiedlichsten Zielen. Grob unterscheiden wir zwischen diagnostischen und therapeutischen Infiltrationen.

Diagnostische Infiltrationen
Diagnostische Infiltrationen sind wertvoll für die Suche nach der Schmerzursache. Kleine Mengen eines Lokalanästhetikums können an bestimmte Ziele/Strukturen gespritzt werden, um dann zu beurteilen, ob nach der Infiltration der Schmerz verschwindet oder wesentlich gelindert wurde. Ist dies der Fall, ist es ein klarer Hinweis darauf, dass die Schmerzursache am Infiltrationsort – oder im Falle der Infiltration eines Nervs – im Versorgungsgebiet des entsprechenden Nervs liegt.

Therapeutische Infiltrationen
Therapeutische Infiltrationen dienen der zielgenauen Behandlung mit einem Medikament (oder Eigenblut). Infiltriert werden können je nach Leiden Gelenke, Bandscheiben, Nerven (diese, wie auch die Ganglien, werden bei der Infiltration nicht direkt getroffen sondern nur umspritzt), autonome Ganglien (Schaltzentralen des vegetativen Nervensystems), Muskeln, Faszienschichten etc.). Je nach Schmerzursache können Lokalanästhetika, Kortison, Hyaluronsäure, aber auch Botox oder Eigenblut verwendet werden.

Beispiele

Triggerpunktinfiltrationen und Dry Needling
Wenn Triggerpunkte (chronische Überlastungszonen im Muskel und den Faszien) die Schmerzursache sind, gelingt eine Heilung häufig mittels einer gezielten Behandlung des Muskels mit Nadeln (Dry Needling) oder mit Triggerpunktinfiltrationen (auch Wet Needling genannt).

Triggerpunkte
Muskuläre Triggerpunkte sind anhaltende Kontraktionen von einigen/wenigen Muskelfasern eines Muskels. Diese entstehen häufig als Reaktion einer chronischen Überlastung von Muskeln oder auch durch eine direkte oder indirekte Krafteinwirkung. Ein typisches Beispiel für eine muskuläre Überlastungssituation ist eine ungünstige Haltung am Computer – zum Beispiel beim Surfen auf einer Praxis-Homepage. Ein häufiger Mechanismus für die unfallbedingte Entstehung von Triggerpunkten ist die Überdehnung von Nackenmuskeln bei einem Schleudertrauma.

Triggerpunkte können ­– je nachdem wie stark ein Muskel befallen ist – mit einem schmerzfreien Zustand vereinbar sein oder aber auch die Ursache für einen invalidisierenden/immobilisierenden Schmerzzustand sein. Forschungsresultate zeigen, dass sich in Triggerpunkten ein übersäuertes Milieu mit sehr tiefen Sauerstoffwerten befindet. Ohne Sauerstoff fehlt auch der biochemische Energielieferant ATP (Adenosintriphosphat), welchen es für das Lösen der zusammengezogenen Muskelfasern braucht.

Triggerpunktinfiltrationen und Dry Needling als Behandlungsmöglichkeit
In den 40er-Jahren entdeckten Mediziner, dass die Infiltration von Lokalanästhesie in die Triggerpunkte zu einer anhaltenden Schmerzfreiheit führen kann. Im weiteren Verlauf entdeckten die Forscher, dass ein ähnlicher Effekt auch bei der Infiltration von Kochsalzlösung zu beobachten war. Als erforscht war, dass eine ähnliche Wirkung auch durch alleinige Nadelstiche in die Triggerpunkte (ohne Infiltration einer Flüssigkeit) auftrat, war das Dry Needling geboren: Triggerpunkte lassen sich also durch Nadelstiche in den Muskel (Dry Needling) auflösen.

Man geht davon aus, dass Nadelstiche die Durchblutung und somit die Sauerstoffversorgung in den Triggerpunkten ankurbeln, woraufhin sich die zusammengezogenen Muskelfasern – und damit auch die Triggerpunkte – lösen.

Triggerpunktinfiltrationen versus Dry Needling
Bei einer nur leichten Gewebeirritation ist das Dry Needling in der Regel gut erträglich. Je stärker die Irritation im Gewebe ist, desto schmerzhafter sind Nadelstiche. In letzterem Fall macht es Sinn – an Stelle des Dry Needlings – die Triggerpunkte mit einem Lokalanästhetikum zu infiltrieren. Diese Triggerpunktinfiltrationen nennt man auch Wet-Needling.

Weiterentwicklung der Technik – Vorteile des ultraschallgeführten Dry Needlings
Im traditionellen Dry Needling (ohne Ultraschallführung der Nadel) werden diverse Muskelgruppen aus Sicherheitsgründen nicht oder nur oberflächlich behandelt. Beispiele hierfür sind diverse Nacken-/Rückenmuskeln, welche in unmittelbarer Nähe zum Rückenmark oder zur Lunge stehen, wo heikle Strukturen verletzt werden könnten. Dazu gehört der Musculus erector spinae, also die der Wirbelsäule aufliegende Rückenmuskulatur.

Moderne Ultraschallgeräte machen es möglich, nicht nur die Zielmuskulatur und die Nadel, sondern auch Strukturen, welche zu verschonen sind (Lunge, Blutgefässe, Epiduralraum etc.) darzustellen. Dies erhöht die Sicherheit und Zielgenauigkeit der Behandlung und eröffnet die Möglichkeit, Muskeln und Triggerpunkte zu behandeln, welche bisher aus Sicherheitsgründen nicht in zufriedenstellender Qualität behandelt werden konnten. Dank entsprechender Infrastruktur und der Erfahrung können wir vielen Patienten zur ersehnten Schmerzlinderung verhelfen.

Eigenblutplasma

Begriffe
Für Eigenblutplasma werden zwei unterschiedliche Abkürzungen verwendet: ACP (autologous conditioned plasma) oder auch PRP (platelet rich plasma).

Wie wirken Eigenblutplasma-Infiltrationen?
Eigenblutplasma beinhaltet diverse Botenstoffe, welche die Regeneration bzw. Heilungsvorgänge von Gewebe ankurbeln können. Ein verletztes Körpergewebe durchläuft eine komplexe und präzise geregelte Serie von körpereigenen Heilungsvorgängen. Proteine im Blut sind für diese Regulation zuständig. Viele davon werden aus den Blutplättchen (Thrombozyten) freigesetzt andere befinden sich im Blutplasma in Lösung. Diese sogenannten Wachstumsfaktoren werden mit dem Blut bei einer Verletzung ausgeschüttet und bewirken dort den Beginn des Heilungsprozesses. Es liegt daher nahe, diese Wirkstoffe aus dem Patientenblut zu gewinnen und in konzentrierter Form am Ort der Verletzung zu nutzen. Die Entwicklung neuer Technologien zur Unterstützung dieses Heilungsvorganges ist in den letzten Jahren stetig gewachsen.
 
Wann kommt eine Behandlung mit ACPin Frage?
Eine Infiltration mit Eigenblut kommt immer dann in Frage, wenn die Regeneration von beschädigtem Gewebe angekurbelt werden soll und es bei der Behandlung nicht primär darum geht, einen Entzündungsprozess zu unterdrücken.

Wie läuft die ACP Therapie ab?
Eine kleine Menge Blut wird wie für eine Blutuntersuchung aus einer Armvene steril entnommen. Durch ein spezielles Trennverfahren wird anschliessend das Blutplasma gewonnen, das körpereigene regenerative und entzündungshemmende Bestandteile enthält. Die so gewonnene körpereigene Lösung wird in die verletzten Muskeln, Gelenke oder Sehnen injiziert. Dies geschieht unter streng sterilen Bedingungen mit einer dafür speziell entwickelten Doppelspritze.

Onabotulinumtoxin A (Botox)

Botoxinjektionen in bestimmte Muskeln können helfen, die Anzahl und die Schwere von Migräneattacken zu reduzieren. Zudem kommen Botoxinfiltrationen häufig auch bei Dystonien, also bei einem erhöhten Muskeltonus mit guten Erfolgen zum Einsatz. Teilweise wird auch der schmerzmodulatorische Effekt von Botox am Nerv genutzt. Hierbei wird der Nerv meist mit dem Ultraschall aufgesucht und danach das Botox direkt an den Nerv gespritzt.

Neuraltherapie

Bei der Neuraltherapie wird ein Lokalanästhetikum direkt an den Nerv gespritzt. Obwohl Lokalanästhetika die Nerven jeweils nur für kurze Zeit betäuben, kann der Nerv häufig – nicht immer – mit diesem Verfahren in einen längerfristig schmerzärmeren- oder teils gar schmerzfreien Zustand geführt werden. Dieser Effekt kann verglichen werden mit einem Neustart des Computers; die kurze Betäubung des Nervs kann zu einem ‘Reboot’ oder ‘Neustart’ des Nervs führen. Dies gelingt vor allem dann, wenn einen neuroplastische Schmerkomponente vorliegt.

Teils ist es auch die Hydrodissektion – also das Auseinanderdrücken von Gewebeschichten durch Infiltration von Volumen – welche den therapeutischen Effekt erzielt. Dies kann beispielsweise bei Nerveneinengungen oder Faszienverklebungen der Fall sein.

Wir wollen die Schmerzursache behandeln und nicht einfach Pillen verschreiben. Manchmal sind Pillen aber eine gute Zwischenlösung, manchmal sogar eine wahre Erlösung. Ersteres würden beispielsweise Migränepatienten unterschreiben, welche die Migräneattacke mit der Akutbehandlung mit einem Triptan kontrollieren können. Letzteres würden Patienten unterschreiben, welche nicht gut auf die Triptan-Behandlung der Migräneattacken angesprochen haben, aber seit der prophylaktischen Behandlung mit einem CGRP-Antagonisten Migränefrei wieder ihr Leben geniessen.

Schmerzmitteleinnahme – ein kritischer Blick

Natürlich gibt es über Schmerzmittel nicht immer nur Gutes zu berichten. Medikamente können diverse Nebenwirkungen haben und sind somit potenziell schädlich. Einige Medikamente können auch zu Suchtproblemen führen.

Weniger ist häufig besser. Das gilt auch für Medikamente. Nicht selten sehen wir Patienten mit einer langen Medikamentenliste. Zumeist wird Polypharmazie als die gleichzeitige Einnahme von vier oder mehr Medikamenten bezeichnet, wenn sie längerfristig eingenommen werden. Jeder fünfte bis jeder dritte Patient über 70 Jahre ist polympharmaziert. Die Interaktionen (Wechselwirkungen zwischen den Medikamenten) nehmen mit der Anzahl der eingenommenen Medikamente exponentiell zu. Somit wird mit jedem Medikament auch die Liste der potenziellen Nebenwirkungen länger und auch die Schwere der Nebenwirkungen nimmt je nach Medikamenteninteraktion zu.

Konklusion

Bei jeder Behandlung mit Schmerzmitteln, muss das Verhältnis zwischen erwünschter Wirkung und unerwünschter Wirkung abgewogen werden. Wenn dieses Verhältnis nicht klar zu Gunsten der erwünschten Wirkung ausfällt, sollte das Medikament nicht eingenommen werden.
Wie eingangs erwähnt, wird im besten Fall die Schmerzursache behoben, was die Einnahme von Schmerzmitteln überflüssig macht. Wird dies bei chronischen Schmerzen nicht erreicht, finden sich im schmerzinterventionellen Bereich häufig elegante Möglichkeiten, die Schmerzweiterleitung auszuschalten. Das Verhältnis zwischen gewünschter Wirkung und potenziellen Nebenwirkungen ist im schmerzinterventionellen Bereich häufig günstiger als beim Pillenschlucken. Somit ist die Schmerzmitteleinnahme bei chronischen Schmerzen oftmals nicht die erste Wahl.

Obwohl elektrische Geräte erst nach der Renaissance entwickelt wurden, haben sich schon die Menschen in der Antike der Elektrizität bedient; Die frühste schriftliche Überlieferung einer Beschreibung des Effektes von Elektrizität auf Schmerzen stammt von Aristoteles (384-322 v. Chr.): «Es ist bekannt, dass der Torpere (Zitterrochen) ein Taubheitsgefühl verursacht». Scribonius Largus beschrieb um das Jahr 46 nach Christus folgendes: «Für Gichtanfälle sollte ein Zitterrochen unter dem Fuss platziert werden. Der Patient sollte auf dem Rochen stehen bleiben, bis das Taubheitsgefühl vom Fuss aufsteigend das Knie erreicht.»

Moderne, nicht-invasive Neuromodulation

Die Behandlung mit dem Zitterrochen ist ein Beispiel für eine Schmerzbekämpfung mittels nicht-invasiver Neuromodulation. Glücklicherweise müssen die Zitterrochen heutzutage nicht mehr für die Therapie herhalten.

Elektrische Impulse können die Funktion von Nerven modulieren und über diesen Weg eine Schmerzlinderung erwirken. Der genaue Wirkungsmechanismus ist Gegenstand des aktuellen wissenschaftlichen Diskurses. Dieses Prinzip kann für die Akutbehandlung von Schmerzen aber auch zur Vorbeugung von Schmerepisoden (zum Beispiel bei Migräne) angewendet werden. Mittlerweilen gibt des diverse Geräte auf dem Markt. Das Cefaly ist eines der am meisten verwendeten Geräte bei Kopfschmerzen und ein gutes Beispiel für eine nicht-invasive Neuromodulation des Trigeminusnervs. Nach Anbringen einer selbstklebenden Elektrode auf der Stirn wird das Cefaly magnetisch an diese Elektrode angeschlossen. Präzise Mikroimpulse werden dann durch die Elektrode zum oberen Zweig des Trigeminusnervs gesendet, um entweder die Kopfschmerzen bei einem akuten Migräneanfall zu lindern (Akutprogramm) oder um zukünftige Migräneanfälle zu verhindern (Präventionsprogramm).

Rückenmarksstimulation

Modulation Schmerzweiterleitung
Wenn der Schmerzursprung nicht oder nicht zufriedenstellend behandelt werden kann, ist bei der Weiterleitung des Schmerzes ein weiterer Ansatz zu finden. Bei der Neurostimulation des Rückenmarks sendet ein kleines, unter der Haut implantiertes Gerät schwache, elektrische Impulse über spezielle Kabel an das Rückenmark. Dieser elektrische Strom verändert die Schmerzleitung im Rückenmark; an die Stelle der Schmerzen tritt nun ein angenehmes Kribbeln. Teilweise kann sogar Schmerzfreiheit erzielt werden, ohne dass der Patient das Kribbeln im Schmerzgebiet verspürt. Stimulationsstärke und Stimulationsdauer werden vom Patienten individuell über eine handliches Gerät kontrolliert.

Testphase vor der Implantation
Vor der Implantation des definitiven Systems muss eine Teststimulation durchgeführt werden. Nach genauer Schmerzanalyse und einem ausführlichen Beratungsgespräch erfolgt zunächst die Implantation einer Testelektrode. Die Testphase dauert in der Regel 1 bis 2 Wochen und wird bei uns ambulant durchgeführt. Unter normalen Alltagsbedingungen haben die Patienten die Möglichkeit, Wirkung und Nutzen der Neurostimulation zu testen. Je nach Testresultat wird dann die Entscheidung zur Implantation des permanenten Systems getroffen.

Modulation autonomes Nervensystem
Mit dem Rückenmarkstimulator hat der interventionell tätige Schmerztherapeut auch ein sehr effizientes Verfahren zur Beeinflussung des sympathischen Nervensystems.

Indikation:
• Chronisch regionales Schmerzsyndrom (CRPS)
• Schmerzen im Unterleib (interstitielle Zystitis)
• Chronische Schmerzen im Bauchraum (z.B. Pankreatitis)
• Arterielle Verschlusskrankheit (z.B. Raucherbein, Angina pectoris)
• Quadrantensyndrom

Invasive Stimulation peripherer Nerven
Die Neuromodulation kann auch an peripheren Nerven angewendet werden. Hierbei wird eine Elektrode an den peripheren Zielnerv implantiert. Auch hier wird zuerst eine Testphase durchlaufen. Erst nach erfolgreicher Testphase wird die definitive Elektrode implantiert.

Thermoblationen

Thermoablation am Beispiel von Nervenästen
Bei der Thermoablation von Nervenästen wird – unter Lokalanästhesie – eine spezielle Nadel an den Zielnerv vorgeschoben, bevor die Nadelspitze durch Stromfluss im Hochfrequenzbereich erhitzt wird (je nach Technik auf 60 bis 90 Grad Celsius). Die Hitze verändert den Zielnerv auf struktureller Ebene (Wallersche Degeneration). Damit verliert der Nerv zumindest vorübergehend die Fähigkeit, Schmerzreize weiterzuleiten. In der Regel wirkt die Therapie mindestens ein Jahr lang und kann danach auch problemlos wiederholt werden. Die Thermoablation bietet sich im Allgemeinen bei chronischen Schmerzzuständen an, wenn die eigentliche Schmerzursache nicht behoben werden kann. Die wahrscheinlich am häufigsten gestellte Indikation für eine Thermoablation sind schmerzende Gelenke an der Wirbelsäule (Facettengelenke, Abbildung 1). Weitere gute Indikationen für eine Thermoablation sind chronische Schmerzen, welche vom Iliosakralgelenk, Hüft- oder Kniegelenk (Abbildung 2) ausgehen.

Abbildung 1

Abbildung 2

Thermoablation am Beispiel von Nervengeflechten (Sympathikus-Blockade)
Chronische Schmerzzustände, insbesondere vom neuropathischen und neuroplastischen Schmerztyp, gehen häufig mit einer Überaktivität des autonomen, sympathischen Nervensystems einher. Zeichen für diese «sympathisch unterhaltenen Schmerzen» sind unter anderem Temperatur- und Hautveränderungen, Schwellung, Überempfindlichkeit auf Berührung. Die Symptome sind nicht einheitlich und variieren von Patient zu Patient.

Teilweise führt die repetitive Infiltration des Nervengeflechtes mit einem Lokalanästhetikum zu einer deutlichen, anhaltenden Schmerzlinderung. Falls die Infiltration jeweils nur vorübergehend wirkt, kann die schmerzunterhaltende Aktivität mit einer Thermoablation (oder alternativ auch mit hochprozentigem Alkohol) gezielt an einer oder zwei Stellen unterbrochen werden.

Gepulste Radiofrequenzbehandlung als Alternative zur Thermoablation

Die gepulste Radiofrequenzbehandlung von Nerven ist für bestimmte Situationen eine gute Alternative zur Thermoablation. Der deutlich geringere Stromfluss über die Nadelspitze bei der gepulsten Radiofrequenzbehandlung erwärmt das Gewebe nur bis zirka 42 Grad. Dadurch verändert der Nerv die Schmerzweiterleitung, ohne dass der Nerv strukturell stark verändert. Somit ist dieses Verfahren am ehesten mit den Techniken der Neuromodulation zu vergleichen. Allerdings funktioniert dieses, verglichen zur Thermoablation schonendere Verfahren, nur für auserwählte Lokalisationen.